Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego

Okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie wymaganego okresu ubezpieczenia. Dla osób podlegających dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu wynosi on 90 dni nieprzerwanego okresu tego ubezpieczenia. Zalicza się do niego poprzednie okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, zarówno obowiązkowo, jak i dobrowolnie, o ile przerwa w tym ubezpieczeniu nie przekracza 30 dni.

Osoba rozpoczęła prowadzenie działalności gospodarczej od 2 maja 2018 r. i od tego dnia podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu. Wcześniej, do 20 kwietnia 2018 r. przez 5 lat była zatrudniona na podstawie umowy o pracę.

W okresie od 8 do 15 maja 2018 r. była niezdolna do pracy z powodu choroby. Nabyła prawo do zasiłku chorobowego, ponieważ posiada wymagany 90-dniowy okres ubezpieczenia chorobowego (przerwa między obecnym a poprzednim ubezpieczeniem nie przekroczyła 30 dni).

Osoba prowadząca działalność gospodarczą od 2 maja 2018 r., podlega od tego dnia ubezpieczeniom społecznym. Do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego przystąpiła od 1 czerwca 2018 r. Wcześniej, do 30 kwietnia 2018 r. była zatrudniona przez 2 lata na podstawie umowy o pracę.

W okresie od 6 do 16 czerwca 2018 r. jest niezdolna do pracy z powodu choroby. Nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego, ponieważ przerwa w ubezpieczeniu chorobowym przekroczyła 30 dni, a tym samym nie posiada nieprzerwanego 90-dniowego okresu tego ubezpieczenia.

Do okresu ubezpieczenia chorobowego zalicza się także poprzednie okresy ubezpieczenia, nawet gdy przerwa między nimi jest dłuższa niż 30 dni, jeżeli została spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Osoba prowadząca działalność gospodarczą od 15 maja 2018 r. podlega z tego tytułu ubezpieczeniom społecznym, w tym chorobowemu.

Wcześniej, z końcem kwietnia br. rozwiązała umowę o pracę po trwającym 2 lata urlopie wychowawczym (przed tym urlopem była zatrudniona przez 1,5 roku).

Ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu choroby od 1 do 10 czerwca 2018 r. Nabyła prawo do zasiłku chorobowego, bowiem przerwa w ubezpieczeniu chorobowym była krótsza niż 30 dni (trwała 14 dni). Do okresu wyczekiwania został zaliczony okres ubezpieczenia (zatrudnienia) poprzedzający urlop wychowawczy.

W określonych przypadkach prawo do zasiłku chorobowego przysługuje bez okresu wyczekiwania. Chodzi tu o:

• absolwentów szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do tego ubezpieczenia w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych (w odniesieniu do absolwentów szkół dniem ukończenia szkoły jest data podana na świadectwie, natomiast w przypadku absolwentów szkół wyższych generalnie przyjmuje się datę złożenia egzaminu dyplomowego),
   
• ubezpieczonych, których niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
   
• ubezpieczonych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym po zakończeniu sprawowania mandatu posła lub senatora, jeżeli przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia

Prawo do zasiłku chorobowego przysługuje także w sytuacji, gdy ubezpieczony choruje po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Przy czym warunkiem jest, aby niezdolność do pracy powstała:

• w czasie ubezpieczenia chorobowego i trwała nieprzerwanie po jego ustaniu,
   
• nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia i trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni,
   
• nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia i trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni, jeżeli została spowodowana chorobą zakaźną, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub inną chorobą, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby (choroby te są oznaczane w zaświadczeniu lekarskim kodem literowym "E").

Zasiłek chorobowy po ustaniu ubezpieczenia chorobowego przysługuje prowadzącemu działalność, pod warunkiem że ustał tytuł tego ubezpieczenia. Musi on ustać w związku z zaprzestaniem prowadzenia działalności gospodarczej lub zawieszeniem wykonywania działalności na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej. Jeżeli tytuł ubezpieczenia chorobowego trwa nadal (działalność jest prowadzona), a ustało tylko ubezpieczenie chorobowe, np. z powodu opłacenia składek na ubezpieczenia społeczne po terminie, to prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje.

Osoba prowadziła działalność gospodarczą od 1 lutego 2017 r. do 31 maja 2018 r. Z tego tytułu przystąpiła do ubezpieczenia chorobowego.

Po zakończeniu prowadzenia działalności osoba stała się niezdolna do pracy z powodu choroby od 9 czerwca do 8 lipca 2018 r. (30 dni). Nabyła ona prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, ponieważ niezdolność do pracy powstała w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia i trwa nieprzerwanie 30 dni.

Zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje, gdy osoba niezdolna do pracy:

• ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,
   
• kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,
   
• nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego w czasie ubezpieczenia (tj. gdy ubezpieczenie chorobowe trwało krócej niż 91 dni),
   
• jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
   
• podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników określonemu w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Dodajmy, że w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego o powierzchni przekraczającej 1 ha przeliczeniowy zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy z powodu choroby powstała już po ustaniu tytułu tego ubezpieczenia, po co najmniej 1-dniowej przerwie. Osoba ta podlega wówczas z mocy ustawy ubezpieczeniu społecznemu rolników. Jeżeli jednak niezdolność do pracy powstanie jeszcze w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego (i trwa nieprzerwanie nadal po jego ustaniu) lub bezpośrednio po dacie ustania tytułu tego ubezpieczenia, to zasiłek chorobowy będzie przysługiwał (o ile nie zajdą wymienione wyżej okoliczności wykluczające prawo do zasiłku). Objęcie ubezpieczeniem społecznym rolników nastąpi dopiero po okresie pobierania zasiłku chorobowego (lub świadczenia rehabilitacyjnego).

Utrata prawa do zasiłku

Ubezpieczonemu nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za cały okres trwania niezdolności do pracy spowodowanej w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez tego ubezpieczonego. Okoliczność tą ustala się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.

W sytuacji, gdy niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu (na zaświadczeniu lekarskim lekarz wpisał kod literowy "C"), ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności.

Natomiast, gdy w czasie zwolnienia od pracy ubezpieczony wykonuje pracę zarobkową albo wykorzystuje zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem, traci prawo do zasiłku za cały okres zwolnienia lekarskiego. Okoliczności te ustalane są w trakcie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą kontrole te przeprowadza ZUS.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje także, gdy niezdolność do pracy przypada na okres pobytu w areszcie tymczasowym lub w okresie odbywania kary pozbawienia wolności.

Okres płatności zasiłku chorobowego

Zasiłek chorobowy jest wypłacany za każdy dzień orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby, nie wyłączając dni wolnych od pracy. Przysługuje przez czas trwania niezdolności do pracy, nie dłużej niż przez okres 182 dni, zwany okresem zasiłkowym. Jeżeli niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą (kod literowy "D" w zaświadczeniu lekarskim) albo przypada w czasie ciąży (kod literowy "B" w zaświadczeniu lekarskim), okres zasiłkowy wynosi 270 dni.

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się:

• wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, nawet gdy zostały spowodowane różnymi chorobami,
   
• okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni,
   
• okresy orzeczonej niezdolności do pracy bez prawa do zasiłku chorobowego, jeśli została ona spowodowana umyślnym przestępstwem lub wykroczeniem popełnionym przez ubezpieczonego albo nadużyciem alkoholu
   
• okresy, za które ubezpieczony utracił prawo do zasiłku z powodu wykonywania w czasie choroby pracy zarobkowej albo wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego celem.

Natomiast do okresu zasiłkowego nie wlicza się dni niezdolności do pracy przypadającej w czasie:

• wyczekiwania na prawo do świadczeń chorobowych, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy zasiłkowej,
   
• tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
   
• za który zasiłek chorobowy nie przysługuje z uwagi na wydane przez lekarza orzecznika ZUS (w wyniku kontroli) zaświadczenie o wcześniejszym ustaniu niezdolności do pracy niż data końcowa wskazana na zwolnieniu lekarskim albo z powodu uniemożliwienia przez ubezpieczonego przeprowadzenia badania lub niedostarczenia przez niego posiadanych wyników badań lekarskich.

Wysokość zasiłku chorobowego

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% kwoty stanowiącej podstawę jego wymiaru, a za okres pobytu w szpitalu - 70% tej podstawy.

W przypadku, gdy niezdolność do pracy:

• powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
   
• przypada na okres ciąży,
   
• powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi ich pobrania,

zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Zasiłek w wysokości 100% podstawy wymiaru przysługuje także, gdy niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw zaistniałych w związku z wcześniej stwierdzonym wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy. Związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem powinien być potwierdzony przez lekarza odrębnym zaświadczeniem lekarskim.

W sytuacji, gdy zachodzą okoliczności uzasadniające wypłatę zasiłku w wysokości 100% (np. ciąża), to zasiłek chorobowy w tej wysokości przysługuje także za czas pobytu w szpitalu.

Dokumentowanie prawa do zasiłku chorobowego

Przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu choroby jest:

• zaświadczenie lekarskie, o którym mowa w art. 55 ust. 1 i art. 55a ust. 7 ustawy zasiłkowej, tj. wystawione w formie dokumentu elektronicznego (e-ZLA), a gdy jego wystawienie w tej formie nie jest możliwe (np. w razie braku możliwości dostępu do internetu) - zaświadczenie wystawione na formularzu zaświadczenia lekarskiego wydrukowanym z systemu teleinformatycznego, albo 
   
• wydruk wystawionego zaświadczenia lekarskiego z systemu teleinformatycznego, wydany przez lekarza na żądanie ubezpieczonego oraz w przypadku gdy z informacji udostępnionych na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie wynika, że płatnik składek nie posiada profilu informacyjnego płatnika składek,
   
• zaświadczenie lekarskie wystawione na "starym" druku ZUS ZLA - do 30 listopada 2018 r.