Pojęcie, tryb ustalania niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz należne świadczenia

W przypadku naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzekana jest niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Ustalanie niezdolności

Tryb ustalania niezdolności do samodzielnej egzystencji jest analogiczny jak orzekanie o niezdolności do pracy. Postępowanie w tej sprawie przed organem rentowym ma więc dwuinstancyjny charakter.

Oceny niezdolności do pracy, jej stopnia oraz m.in. trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do samodzielnej egzystencji dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik ZUS działając w ramach I instancji.

Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS. Sprzeciw wnosi się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej organu właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej, w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia. Komisja lekarska nie rozpatruje sprzeciwu wniesionego po terminie. Przy czym w uzasadnionych przypadkach ZUS, na wniosek osoby zainteresowanej, może przywrócić termin na wniesienie sprzeciwu.

Jeśli chodzi o możliwość zaskarżenia orzeczenia lekarza orzecznika, to sprzeciw nie jest jedyną formą. Niewątpliwie jest on przewidziany przez ustawodawcę dla osoby zainteresowanej. Prezes ZUS, w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika, może bowiem zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. O zgłoszeniu zarzutu wadliwości orzeczenia jednostka organizacyjna ZUS niezwłocznie zawiadamia osobę zainteresowaną.

Komisja lekarska, rozpatrując sprzeciw lub zarzut wadliwości od wydanego orzeczenia przez lekarza orzecznika w sprawie niezdolności do samodzielnej egzystencji, dokonuje oceny oraz ustalenia spornych okoliczności. Komisja podobnie jak lekarz dokonuje rozstrzygnięcia w formie orzeczenia.

Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Kwestie te reguluje art. 14 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, zwanej ustawą emerytalną.

Niezdolność a niepełnosprawność

Orzeczenia wydane według wskazanych zasad, w zakresie uznania całkowitej niezdolności do pracy i/albo niezdolności do samodzielnej egzystencji traktowane są na równi z orzeczeniami o znacznym stopniu niepełnosprawności (patrz ramka), co może mieć znaczenie dla osób ubiegających się o świadczenia należne m.in. w oparciu o ustawę o świadczeniach rodzinnych.

Należności z ZUS

Osobie niezdolnej do samodzielnej egzystencji przysługują konkretne świadczenia, do których prawo rozpatrywane jest, co do zasady, na wniosek.

Jednym ze świadczeń wypłacanych przez ZUS związanych z niezdolnością do samodzielnej egzystencji jest dodatek pielęgnacyjny. Przysługuje on osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Przy czym ustawodawca zastrzegł, że osobie uprawnionej do emerytury lub renty przebywającej w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dodatek pielęgnacyjny nie przysługuje, chyba że przebywa poza tą placówką przez okres dłuższy niż 2 tygodnie w miesiącu.

Kwotę dodatku podwyższa się przy zastosowaniu wskaźnika waloryzacji emerytur i rent od miesiąca, w którym przeprowadzana jest waloryzacja.

Od 1 marca 2020 r. dodatek pielęgnacyjny wynosi 229,91 zł miesięcznie.

Dodatek pielęgnacyjny przysługuje obok świadczeń emerytalno-rentowych wypłacanych z FUS. Oprócz tego dodatku ustawodawca przewidział dodatek pielęgnacyjny dla inwalidy wojennego całkowicie niezdolnego do pracy i samodzielnej egzystencji, który od 1 marca 2020 r. wynosi 344,87 zł i podobnie jak omawiany wcześniej dodatek podwyższany jest wskaźnikiem waloryzacji.

Następnym bardzo ważnym świadczeniem wprowadzonym z dniem 1 października 2019 r. jest świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Przysługuje ono osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o:

• całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji, 
   
• niezdolności do samodzielnej egzystencji, 
   
• całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, 
   
• całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem:

• renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy emerytalnej, 
   
• zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów,

przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 1.700 zł miesięcznie.

Osobie uprawnionej świadczenie uzupełniające przysługuje w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń podlegających uwzględnieniu do kryterium dochodowego nie może przekroczyć 1.700 zł miesięcznie.

Ustalenie prawa do wymienionych świadczeń z reguły odbywa się na wniosek m.in. osoby uprawnionej.