Kontrola w zakresie wypłaty świadczeń

Świadczenia z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zobowiązani są wypłacać płatnicy zasiłku, a więc m.in. płatnik składek posiadający takie uprawnienia.

Zakres kontroli

Ustalanie prawa do świadczeń chorobowych i ich wypłata to tylko jeden z obowiązków płatnika zasiłku. W myśl przepisów ustawy zasiłkowej:

• płatnicy zasiłku są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich, 
• prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, którą wykonują lekarze orzecznicy ZUS.

Świadczenia, do których prawo można zweryfikować w ramach przeprowadzenia wymienionych kontroli, to:

• wynagrodzenie chorobowe, 
• zasiłek chorobowy, 
• zasiłek opiekuńczy, 
• świadczenie rehabilitacyjne.

Płatnik składek, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, występuje do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, za które jego ubezpieczonym organ ten wypłaca zasiłki chorobowe i opiekuńcze albo świadczenie rehabilitacyjne.

Natomiast każdy pracodawca jest uprawniony do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania przez pracowników zwolnień lekarskich od pracy, za które wypłaca z własnych środków wynagrodzenie chorobowe. Zatem to kogo może skontrolować pracodawca zależy od tego, jakie świadczenia wypłaca (patrz ramka).

Płatnik zasiłku kontroluje

Szczegółowe zasady i tryb kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich reguluje rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej wydane w tej sprawie (Dz. U. z 1999 r. nr 65, poz. 743).

Kontrola formalna zaświadczeń lekarskich polega na sprawdzeniu, czy zaświadczenie:

• nie zostało sfałszowane, 
• zostało wydane zgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu jego wystawiania.

Jeśli zachodzi podejrzenie, że zaświadczenie zostało sfałszowane, płatnik składek występuje do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy. Gdy w ramach kontroli formalnej dojdzie do podejrzenia, że zaświadczenie lekarskie wydane zostało niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu jego wystawiania, płatnik składek występuje o wyjaśnienie sprawy do ZUS.

Gdy chodzi o kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu:

• choroby i konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny, to polega ona na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy:
• nie wykonuje pracy zarobkowej, 
• nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem,
• konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny, to dodatkowo polega ona na ustaleniu, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę, z wyjątkiem opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy powinna być dokonywana w miarę potrzeby, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilana szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki. ZUS na swojej stronie www.zus.pl informuje, że kontrola może być wykonana bez względu na wskazania lekarskie, tj. zarówno, gdy na zwolnieniu jest adnotacja "chory powinien leżeć", jak i "chory może chodzić". Organ podaje również, kogo w szczególności pracodawca może typować do kontroli.

Osobie kontrolującej prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy płatnik składek wystawia imienne upoważnienie. Osoba ta w razie stwierdzenia nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnień lekarskich sporządza protokół według wzoru określonego przez wymienione rozporządzenie. Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga ZUS.

Jeśli okaże się, że ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, traci prawo do świadczenia.