Wniosek o wypłatę zasiłku opiekuńczego ZUS Z-15

Formularz ten stanowi wniosek do uzyskania zasiłku opiekuńczego. Należy go przedłożyć każdorazowo przy ubieganiu się o wypłatę tego zasiłku. Do formularza dołącza się inne odpowiednie dowody (wymienione poniżej), dokumentujące prawo do zasiłku opiekuńczego za dany okres oraz zaświadczenie pracodawcy na druku ZUS Z-3. Zaświadczenie to wypełnia się na takich samych zasadach jak przy przekazywaniu do ZUS wniosku o wypłatę zasiłku chorobowego.

Wyjaśnijmy, że zasiłek opiekuńczy przysługuje pracownikowi zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

• zdrowym dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w określonych ustawą przypadkach,
   
• chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat,
   
• innym chorym członkiem rodziny.

Pracownik w okresie od 2 do 5 czerwca 2016 r. sprawował osobistą opiekę nad chorym dzieckiem w wieku 5 lat. Pracodawca przekazał do ZUS zaświadczenie lekarskie, dołączając do niego wniosek pracownika na druku ZUS Z-15 oraz zaświadczenie na druku ZUS Z-3.

Prawo do zasiłku opiekuńczego przyznawane jest, w zależności od sytuacji, na podstawie:

• złożonego w formie papierowej lub elektronicznej oświadczenia pracownika - w przypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do którego uczęszcza dziecko,
   
• decyzji o konieczności izolacji dziecka wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot, na podstawie przepisów o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
   
• złożonego w formie papierowej lub elektronicznej zaświadczenia lekarskiego wystawionego pracownikowi na zwykłym druku, w przypadku:
   
• porodu lub choroby małżonka pracownika lub rodzica dziecka stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki,
   
• pobytu małżonka lub rodzica dziecka stale opiekującego się dzieckiem w placówce leczniczej,
   
• złożonego w formie papierowej lub elektronicznej oświadczenia pracownika o chorobie niani lub dziennego opiekuna oraz wydruku zaświadczenia lekarskiego lub kopii zaświadczenia lekarskiego wystawionego na formularzu zaświadczenia lekarskiego wydrukowanym z systemu teleinformatycznego albo kopii zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, stwierdzających niezdolność do pracy niani lub dziennego opiekuna, potwierdzonych przez pracownika za zgodność z oryginałem - w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3, lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem.

Zaświadczenie na zwykłym druku wystawione w przypadku porodu lub choroby albo pobytu w placówce leczniczej małżonka pracownika lub rodzica dziecka powinno zawierać:

• imię i nazwisko małżonka lub rodzica stale opiekującego się dzieckiem;
   
• okres i przyczynę konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem;
   
• nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka, oraz jego imię, o ile dziecku zostało już nadane;
   
• pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

Natomiast zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające niezdolność do pracy niani powinno zawierać:

• imię, nazwisko i PESEL niani lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;
   
• okres orzeczonej niezdolności do pracy;
   
• pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.

W celu wypłaty zasiłku opiekuńczego przysługującego pracownikowi-ojcu dziecka (lub innemu ubezpieczonemu członkowi najbliższej rodziny), przysługującego w wymiarze do 8 tygodni (56 dni) przedkłada się odpowiednio:

• zaświadczenie o okresie pobytu ubezpieczonej matki dziecka w placówce leczniczej,
   
• oświadczenie pracownika o pobieraniu przez ubezpieczoną matkę dziecka zasiłku macierzyńskiego w okresie 8 tygodni po porodzie,
   
• orzeczenie o niezdolności ubezpieczonej matki dziecka do samodzielnej egzystencji lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez pracodawcę albo ZUS,
   
• oświadczenie pracownika o porzuceniu dziecka przez matkę dziecka, zawierające datę porzucenia.