Prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego

Zleceniobiorca za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, opieki lub macierzyństwa może ubiegać się o świadczenia z ubezpieczenia:

• chorobowego: zasiłek chorobowy, macierzyński, opiekuńczy oraz świadczenie rehabilitacyjne (o ile przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego),
   
• wypadkowego: zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne.

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego

Uprawnienia do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego przysługują zleceniobiorcy, który posiada co najmniej 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Natomiast prawo do zasiłku macierzyńskiego oraz do zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny przysługuje od pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu chorobowemu (bez okresu wyczekiwania). Tak wynika z art. 4 w związku z art. 31 ust. 5 i art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2016 r., poz. 372 z późn. zm.), dalej ustawy zasiłkowej. Do 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa wyżej, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego (także pracowniczego), jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Prawo do zasiłku chorobowego przysługuje zleceniobiorcy od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego, jeżeli jest:

• absolwentem szkoły lub szkoły wyższej, który został objęty ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpił do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
   
• niezdolny do pracy na skutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
   
• posłem lub senatorem, który przystąpił do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Zleceniobiorca wykonuje umowę zlecenia od 1 kwietnia 2016 r. Z tytułu jej wykonywania podlega ubezpieczeniom społecznym, z tym że do ubezpieczenia chorobowego przystąpił od 2 maja 2016 r. Osoba ta chorowała przez kilka dni sierpnia 2016 r. Za okres choroby przysługuje jej zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego, bowiem posiada co najmniej 90-dniowy okres wyczekiwania (okres 90 dni tego ubezpieczenia upłynął 30 lipca 2016 r.).

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby (także niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy zasiłkowej), nie dłużej jednak niż przez 182 dni. Jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub przypada w czasie ciąży, okres ten wynosi 270 dni.

Do 182 dni (270 dni) zasiłkowych wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, bez względu na to, jakie schorzenie było przyczyną tej niezdolności.

Jeżeli w niezdolności do pracy występują przerwy, to do jednego okresu zasiłkowego wlicza się okresy niezdolności przypadające przed i po przerwie, jeśli zostały spowodowane tym samym schorzeniem, a przerwa między nimi nie przekroczyła 60 dni.

Generalnie miesięczna wysokość zasiłku chorobowego wynosi 80% kwoty stanowiącej podstawę jego wymiaru. W razie gdy niezdolność do pracy z powodu choroby przypada na okres:

• pobytu w szpitalu - zasiłek przysługuje w wysokości 70% podstawy wymiaru,
   
• ciąży - zasiłek wypłaca się w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Zasiłek w wysokości 100% podstawy wymiaru przysługuje również w przypadku niezdolności do pracy powstałej wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy albo poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów.

Ubezpieczony, który po wyczerpaniu 182 dni (odpowiednio 270 dni) zasiłkowych jest nadal niezdolny do pracy z powodu choroby, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie tej zdolności, może otrzymać świadczenie rehabilitacyjne. Jest ono przyznawane przez lekarza orzecznika ZUS i wypłacane na podstawie decyzji ZUS wydanej w oparciu o to orzeczenie. Świadczenie rehabilitacyjne jest przyznawane na okresy miesięczne, nie dłużej niż na 12 miesięcy (360 dni). Jego wysokość przez pierwsze 3 miesiące (90 dni) wynosi 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i 75% tej podstawy za pozostały okres. Jeżeli niezdolność do pracy przypada na okres ciąży, świadczenie rehabilitacyjne wynosi 100% podstawy wymiaru.

Okres wypłaty i wysokość zasiłku macierzyńskiego

Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego oraz urlopu ojcowskiego. Zleceniobiorca nie korzysta wprawdzie z żadnego z tych urlopów, ale za okres odpowiadający ich wymiarowi otrzymuje zasiłek macierzyński.

Miesięczny zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz urlopu ojcowskiego wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku. Zasiłek za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w wymiarze:

• do 6 tygodni (42 dni), w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie lub przyjęcia jednego dziecka,
   
• do 8 tygodni (56 dni), w przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie lub jednoczesnego przyjęcia więcej niż jednego dziecka,
   
• do 3 tygodni (21 dni), w przypadku przyjęcia dziecka w wieku do 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, do 10. roku życia

wynosi 100% podstawy jego wymiaru.

Natomiast okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego, przypadający począwszy odpowiednio od 7., 9., 4. tygodnia tego urlopu, uprawnia do zasiłku macierzyńskiego w wysokości 60% podstawy wymiaru.

Jeśli jednak wniosek o wypłatę zasiłku za okres urlopu rodzicielskiego zostanie złożony w ciągu 21 dni od porodu, to wysokość zasiłku macierzyńskiego, za cały okres jego wypłaty, wynosi 80% podstawy wymiaru.

Ubezpieczona wykonująca umowę zlecenia 11 lipca 2016 r. urodziła dziecko i od tego dnia otrzymuje zasiłek macierzyński (okres jego wypłaty zakończy się 27 listopada 2016 r.). Wniosek o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego od 28 listopada 2016 r. do 9 lipca 2017 r. złożyła 22 sierpnia 2016 r.

Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej w wysokości:

• 100% podstawy wymiaru za okres od 11 lipca do 27 listopada 2016 r. (okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego),
   
• 100% podstawy wymiaru za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego od 28 listopada 2016 r. do 8 stycznia 2017 r. (6 tygodni),
   
• 60% podstawy wymiaru za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego od 9 stycznia do 9 lipca 2017 r.

Gdyby ubezpieczona złożyła wniosek o wypłatę zasiłku macierzyńskiego w ciągu 21 dni od dnia porodu, to zasiłek ten za cały okres od 11 lipca 2016 r. do 9 lipca 2017 r. wynosiłby 80% podstawy wymiaru.

W przypadku, gdy miesięczna kwota zasiłku macierzyńskiego pomniejszonego o zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych jest niższa niż kwota świadczenia rodzicielskiego, określonego w ustawie o świadczeniach rodzinnych, kwotę zasiłku macierzyńskiego pomniejszonego o zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych podwyższa się do wysokości świadczenia rodzicielskiego. Podwyższenie to podlega finansowaniu z budżetu państwa w ramach dotacji do FUS.

ZUS na stronie internetowej www.zus.pl wyjaśnił, że: "W celu prawidłowego obliczenia kwoty podwyższenia zasiłku macierzyńskiego należy obliczyć miesięczną kwotę zasiłku macierzyńskiego pomniejszonego o zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych. Przy ustalaniu miesięcznej kwoty zasiłku macierzyńskiego uwzględnia się ulgi podatkowe oraz indywidualną stawkę procentową podatku dochodowego od osób fizycznych dotyczącą świadczeniobiorcy.

Zasady obliczania zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, które uzyskują przychody m.in. ze stosunku pracy, określają przepisy ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (...)".

Do wypłaty podwyższenia zasiłku macierzyńskiego zobowiązany jest płatnik zasiłku. Jeżeli jednak zasiłek macierzyński jest wypłacany z więcej niż jednego tytułu, a wypłaty zasiłku dokonują płatnicy składek, osoba uprawniona do zasiłku wskazuje płatnika zobowiązanego do naliczenia i wypłaty podwyższenia zasiłku. Z tym że, gdy jednym z płatników zasiłku macierzyńskiego jest ZUS, to naliczenie i wypłata podwyższenia zasiłku macierzyńskiego leży w kompetencjach ZUS (osoba uprawniona do zasiłku nie może dokonać wyboru płatnika).

Wypłata podwyższenia zasiłku macierzyńskiego następuje bez wniosku ubezpieczonego. Jeśli jednak miesięczna kwota zasiłku macierzyńskiego pomniejszonego o zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych jest niższa od kwoty świadczenia rodzicielskiego, ubezpieczony jest zobowiązany do złożenia oświadczenia, czy zasiłek jest wypłacany tylko z jednego, czy z więcej niż jednego tytułu. Wypłata zasiłku macierzyńskiego z kilku tytułów powoduje, że osoba uprawniona do zasiłku musi przedkładać płatnikowi wypłacającemu kwotę podwyższenia (odpowiednio płatnikowi składek lub ZUS) zaświadczenia płatnika/płatników zasiłku o okresie wypłaconego zasiłku macierzyńskiego i kwocie tego zasiłku pomniejszonego o zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych. Zaświadczenie takie składa się co miesiąc, w celu ustalenia podwyższenia zasiłku macierzyńskiego za każdy miesiąc (kwotę podwyższenia można wypłacić dopiero po dostarczeniu takiego zaświadczenia).

Uprawnienia do zasiłku opiekuńczego i jego wysokość

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, nie dłużej jednak niż przez okres:

• 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8 lub chorym dzieckiem w wieku do lat 14,
   
• 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad innymi chorymi członkami rodziny (w tym nad chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat).

Łącznie zasiłek na opiekę nad dziećmi i innymi chorymi członkami rodziny przysługuje za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku kalendarzowym, niezależnie od liczby członków rodziny uprawnionych do zasiłku opiekuńczego oraz bez względu na liczbę dzieci i innych członków rodziny wymagających opieki.

Wysokość miesięcznego zasiłku opiekuńczego wynosi 80% podstawy jego wymiaru.

Ubezpieczony zleceniobiorca sprawował osobistą opiekę nad chorym dzieckiem przez 12 dni maja 2016 r. Następnie otrzymał zasiłek opiekuńczy za 10 dni lipca 2016 r. z tytułu opieki nad chorą żoną. W razie konieczności sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w 2016 r. ubezpieczonemu i jego żonie pozostało do wykorzystania 38 dni zasiłku opiekuńczego (60 dni - 12 dni - 10 dni), w tym tylko 4 dni na opiekę nad innym chorym członkiem rodziny.

Świadczenia chorobowe z ubezpieczenia wypadkowego

Świadczenia chorobowe z ubezpieczenia wypadkowego przysługują zleceniobiorcy, który stał się niezdolny do pracy na skutek wypadku przy pracy w czasie trwania ubezpieczenia wypadkowego (bez konieczności spełnienia warunku okresu wyczekiwania). Tak wynika z art. 8 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 1242). Nie ma tu znaczenia czy ubezpieczony przystąpił do ubezpieczenia chorobowego, czy też nie. Zleceniobiorca nie ma prawa do świadczeń wypadkowych w przypadku, gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
   
• był w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, co przyczyniło się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

W sytuacji gdy z wymienionych powyżej przyczyn zleceniobiorca nie ma prawa do świadczeń wypadkowych, ale przystąpił do ubezpieczenia chorobowego i posiada wymagany okres tego ubezpieczenia, to może ubiegać się o świadczenia chorobowe z ubezpieczenia chorobowego (w wysokości odpowiednio 80% lub 70%, a świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 90% i 75%). Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego wypłaca się w wysokości 100% podstawy ich wymiaru.