Kiedy niezdolność do pracy z powodu choroby uprawnia do świadczeń chorobowych?

Osoby aktywne zawodowo w razie niezdolności do pracy z powodu choroby z reguły liczą na to, że uzyskają prawo do zasiłku chorobowego, który w znacznym stopniu zrekompensuje im utracone przychody (zarobki). Świadczenie to w głównej mierze wypłacane jest z ubezpieczenia chorobowego. Aby je otrzymać, osoba niezdolna do pracy przede wszystkim powinna posiadać status ubezpieczonego i to przez ustalony przez ustawodawcę okres, chyba że spełnia warunki do uzyskania zasiłku chorobowego bez tzw. okresu wyczekiwania.

Podstawą ubezpieczenie

Podstawowym warunkiem uzyskania prawa do zasiłku chorobowego jest powstanie niezdolności do pracy z powodu choroby, z reguły potwierdzonej stosownym zaświadczeniem lekarskim (tzw. e-zwolnieniem lub zaświadczeniem ZUS ZLA), w okresie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Na zasiłek nie może zatem liczyć osoba, której niezdolność do pracy powstała przed dniem objęcia ubezpieczeniem chorobowym.

Tak wynika z art. 1 ust. 1 oraz art. 6 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową, która jednocześnie w art. 7 przewiduje pewne odstępstwo od tej reguły. Otóż z zasiłku chorobowego może korzystać również osoba, która zachorowała po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, o ile niezdolność do pracy:

• trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i
   
• powstała nie później niż w ciągu 14 dni lub - w przypadku choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, albo innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby - 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Prawo do zasiłku po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje jednak w sytuacjach, o których mowa w art. 13 ustawy zasiłkowej, np. w przypadku osoby, która nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego w czasie trwania ubezpieczenia.

Przez wymagany okres

Samo podleganie ubezpieczeniu chorobowemu nie zawsze jednak wystarczy do uzyskania prawa do świadczenia. Dla zasiłku chorobowego ustawodawca przewidział tzw. okres wyczekiwania, którego długość została zróżnicowana w zależności od trybu objęcia ubezpieczeniem chorobowym.

W świetle art. 4 ustawy zasiłkowej ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego z reguły dopiero po upływie:

• 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega temu ubezpieczeniu obowiązkowo (np. pracownik) lub
   
• 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - gdy został objęty tym ubezpieczeniem na zasadzie dobrowolności (np. osoba zatrudniona na umowę zlecenia lub prowadząca własną działalność pozarolniczą).

Wyjątek od zasady

Czy zatem jest sens przystępować do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego np. z tytułu zatrudnienia w ramach umowy zlecenia zawartej na okres krótszy niż 90 dni?

Oczywiście, jak sama nazwa wskazuje, przy ubezpieczeniu dobrowolnym decyzję w tym zakresie podejmuje sam ubezpieczony. Warto jednak pamiętać, iż przy ustalaniu wymaganego okresu ubezpieczenia chorobowego obowiązują pewne zasady pozwalające m.in. na uwzględnienie także poprzednich okresów takiego ubezpieczenia.

Do 30- lub odpowiednio 90-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego wlicza się bowiem:

• okres ubezpieczenia chorobowego, z tytułu którego ma być wypłacany zasiłek, a także 
   
• poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Analogicznie w przyszłości o prawie do zasiłku chorobowego może zdecydować obecne ubezpieczenie, które w razie potrzeby i po spełnieniu określonych warunków zostanie doliczone do wymaganego okresu wyczekiwania (przykład).

Od pierwszego dnia

Ponadto w niektórych sytuacjach zasiłek chorobowy przysługuje bez okresu wyczekiwania, a więc już od pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Dotyczy to:

• absolwentów szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
   
• ubezpieczonych, których niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
   
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji,
   
• ubezpieczonych obowiązkowo (np. pracowników), którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres również obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego.

Przykład Pan Tomasz, po upływie roku od ukończenia szkoły średniej, podjął zatrudnienie w ramach umowy zlecenia zawartej na okres dwóch miesięcy, tj. od 1 czerwca do 31 lipca 2016 r. Z tego tytułu, na swój wniosek, został objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Mimo to, nie uzyskał prawa do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, potwierdzony zaświadczeniem lekarskim ZUS ZLA wystawionym na okres 14 dni (od 3 do 16 lipca 2016 r). Powodem odmowy wypłaty świadczenia był brak wymaganego 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego. Kolejną pracę, również w ramach umowy zlecenia, tym razem jednak zawartej na okres 6 miesięcy, pan Tomasz rozpoczął z dniem 21 sierpnia 2016 r. I z tego tytułu został objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Po przedłożeniu zwolnienia lekarskiego na okres od 11 września do 8 października 2016 r. uzyskał prawo do zasiłku chorobowego, jednak dopiero po upływie 90 dni podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, a więc, uwzględniając poprzedni okres ubezpieczenia chorobowego (przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni), za okres od 19 września do 8 października 2016 r.