Postępowanie powypadkowe

Karta wypadku
w drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne
   Advanced S.A., ul. Malinowa 182, 02-684 Warszawa
    
2. NIP 5215213213           3. REGON 043245241

4. PESEL nie dotyczy
    
5. Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport)

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego
   Monika Wyszkowska
    
2. PESEL 91061100621
    
3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

4. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego: 11.06.1991 r. w Katowicach
    
5. Adres zamieszkania poszkodowanego:
   ul. Poznańska 81/18, 00-678 Warszawa
    
6. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego**
   umowa o pracę

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data wypadku: 2.11.2016 r.
    
2. W dniu wypadku poszkodowany:
    
   1) miał rozpocząć pracę o godz. nie dotyczy
    
   2) zakończył pracę o godz. 16³⁰
    
3. Wypadek zdarzył się**:
    
   1) w drodze z domu do pracy / w drodze z pracy do domu;
    
   2) w drodze do / z miejsca: 

   a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
    
   b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
    
   c) zwykłego spożywania posiłków,
    
   d) odbywania nauki lub studiów.
    

4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:

W dniu 2 listopada 2016 r., o godz. 16³⁰, poszkodowana zakończyła pracę w firmie Advanced S.A. z siedzibą przy ul. Malinowej 182 w Warszawie i udała się do domu przy ul. Poznańskiej w Warszawie. Po opuszczeniu siedziby pracodawcy poszkodowana skierowała się na pobliski przystanek autobusowy, na którym około godz. 16³⁷, wsiadła do autobusu linii 517. Około godz. 17¹⁵ poszkodowana wysiadła z autobusu na przystanku "Dworzec Centralny", skąd na piechotę skierowała się w stronę ul. Emilii Plater. Przechodząc obok postoju taksówek zlokalizowanego w pobliżu hotelu Marriott, poszkodowana potknęła się o wystającą płytę chodnikową i upadła. Przechodzący obok mężczyzna, którego tożsamości nie ustalono, pomógł wstać poszkodowanej i podprowadził ją do stojącej w pobliżu ławki. Poszkodowana dotarła do domu, jednakże ze względu na silny ból lewej nogi, jeszcze tego samego dnia zgłosiła się na ostry dyżur do szpitala przy ul. Lindleya w Warszawie, gdzie po prześwietleniu lekarz stwierdził skręcenie stawu skokowego lewego. Po założeniu gipsu poszkodowana otrzymała zwolnienie od 3.11.2016 r. do 18.11.2016 r.

5. W sprawie wypadku były / nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 3.11.2016 r. do 18.11.2016 r.***
   Wypadek spowodował zgon: nie spowodował
    
   
7. Świadkowie wypadku: nie ustalono tożsamości świadków zdarzenia
    
   1)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    
   2)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    
   3)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                              (imię i nazwisko)                                    (adres zamieszkania)
    
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE**
    
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**:
   Zdarzenie uznano za wypadek w drodze z pracy

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę wypadku sporządzono w dniu 4.11.2016 r.
   

   Marcin Dobrzyński - inspektor ds. bhp
   

   (imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada)
    
2. Miejscowość sporządzenia karty wypadku Warszawa
    
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym
   terminie 14 dni: nie wystąpiły
    
4. Kartę wypadku odebrano w dniu 7.11.2016 r.

_______________________________________