Zasady związane z ustalaniem prawa do jednorazowego odszkodowania

Ubezpieczenia społeczne obejmują swym zakresem m.in. ubezpieczenie wypadkowe. Z kolei jednym z przysługujących z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest jednorazowe odszkodowanie. Przysługuje ono ubezpieczonemu, który z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego albo długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. W razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej ubezpieczonego albo rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego, jednorazowe odszkodowanie przysługuje członkom rodziny takiego ubezpieczonego albo rencisty.

Protokół lub karta wypadku

Wypadek przy pracy dla ubezpieczonego wiąże się zazwyczaj z problemami zdrowotnymi, a po stronie płatnika składek wywołuje szereg obowiązków związanych z przygotowaniem koniecznej dokumentacji.

Podstawowym dokumentem zawierającym dane identyfikacyjne ubezpieczonego oraz płatnika składek, a także opis okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku oraz rodzaju i umiejscowienia urazu zawiera się w protokole powypadkowym albo w karcie wypadku. Protokół powypadkowy sporządzany jest wobec osoby mającej status pracownika przez płatnika składek będącego pracodawcą. Wobec osób niebędących pracownikami ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonują w karcie wypadku podmioty wskazane w art. 5 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanej ustawą wypadkową.

Ubezpieczeni zawiadamiają o zaistniałym zdarzeniu płatnika składek, tj. odpowiednio:

• swojego przełożonego - w przypadku pracownika, 
   
• właściwy podmiot - w przypadku pozostałych osób.

Niezależnie jednak od statusu osoby poszkodowanej płatnik składek ma obowiązek sporządzenia protokołu powypadkowego/karty wypadku nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o zaistniałym zdarzeniu.

Konieczny wniosek

Jednorazowe odszkodowanie jest jednym ze świadczeń wypadkowych, w stosunku do którego postępowanie jest wszczynane w oparciu o wniosek osoby uprawnionej. Chodzi tu o samego ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny, o którym mowa w art. 13 ust. 2 ustawy wypadkowej. Zainteresowane osoby składają wniosek o jednorazowe odszkodowanie do płatnika składek.

Wniosek złożony przykładowo w formie podania, musi w swej treści zawierać dane identyfikacyjne:

• płatnika składek: NIP i REGON, a w przypadku, gdy płatnikowi nie nadano obu tych numerów lub jednego z nich - numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu, 
   
• ubezpieczonego: numer PESEL, a w przypadku gdy ubezpieczonemu nie nadano tego numeru - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

Płatnik składek, po otrzymaniu wniosku ubezpieczonego, kompletuje odpowiednią dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu, spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, w szczególności:

• protokół powypadkowy, 
   
• prawomocny wyrok sądu pracy, 
   
• kartę wypadku, 
   
• decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, 
   
• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony, 
   
• odpis aktu zgonu - w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy, lub u której stwierdzono chorobę zawodową.

Wniosek wraz ze skompletowaną dokumentacją płatnik składek przekazuje właściwej jednostce organizacyjnej ZUS, po zakończeniu przez ubezpieczonego leczenia i rehabilitacji.

Właściwość ZUS do rozpoznania wniosku o jednorazowe odszkodowanie ustalana jest według miejsca zamieszkania ubezpieczonego.

Jeśli jednak o jednorazowe odszkodowanie ubiega się ubezpieczony będący płatnikiem składek, osoby z nim współpracujące, a także uprawniony członek ich rodziny, to wniosek o omawiane świadczenie wymienione osoby przekazują wraz ze skompletowaną dokumentacją bezpośrednio do właściwego organu rentowego. Taki tryb postępowania stosuje się również w przypadku:

• braku płatnika składek zobowiązanego do skompletowania dokumentacji, 
   
• zgłaszania przez ubezpieczonego wniosku o jednorazowe odszkodowanie w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Ocena uszczerbku na zdrowiu

Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ustala w:

• I instancji - lekarz orzecznik ZUS, 
   
• II instancji - komisja lekarska ZUS,

na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej tego wypadku albo tej choroby.

Lekarz orzecznik albo komisja lekarska organu rentowego ustala również związek śmierci ubezpieczonego lub rencisty z wymienionym wypadkiem lub chorobą.

Termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika organ rentowy ustala w ciągu 7 dni od dnia otrzymania wniosku. W wyniku dokonanych ustaleń wydawane jest orzeczenie, w którym stwierdzany jest stopień uszczerbku na zdrowiu. Przy czym przed wydaniem orzeczenia może dojść do uzupełnienia dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych. Co więcej, jeżeli na podstawie wyników bezpośredniego badania i posiadanej dokumentacji orzeczenie nie może zostać wydane, może nastąpić odroczenie terminu jego wydania w celu uzupełnienia niezbędnej dokumentacji. Po jej uzupełnieniu orzeczenie może być wydane bez ponownego badania.

Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu ustalany jest w procentach w oparciu o ocenę procentową takiego uszczerbku na zdrowiu określoną w załączniku do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania, zwanego dalej rozporządzeniem.

Ubezpieczony otrzymuje orzeczenie lekarza orzecznika i komisji lekarskiej ZUS (gdy był przez nią badany, np. w związku ze złożonym sprzeciwem).

Wypłata odszkodowania

Jednorazowe odszkodowanie za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia, za które uważa się przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane dla celów emerytalnych w Monitorze Polskim przez Prezesa GUS (art. 12 ust. 1 oraz art. 2 pkt 5 ustawy wypadkowej).

Stawka za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku zmienia się od 1 kwietnia danego roku i obowiązuje do 31 marca następnego roku.

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania, jak również ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS. Zasadniczo organ rentowy wydaje decyzję w ciągu 14 dni od dnia:

• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej, 
   
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

W myśl art. 12 ust. 5 ustawy wypadkowej, do ustalenia wysokości omawianego świadczenia przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji (patrz tabela). Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, wówczas ZUS dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji.