Prawo przedsiębiorcy do jednorazowego odszkodowania

Jednorazowe odszkodowanie to świadczenie wypłacane w ramach ubezpieczenia wypadkowego, przysługujące z tytułu wypadku przy pracy. Możliwość jego otrzymania dotyczy nie tylko pracowników, ale również m.in. osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą. Przy czym kwota ewentualnej wypłaty jest całkowicie niezależna od wysokości odprowadzanych przez te osoby składek do ZUS.

Pojęcie wypadku

W przypadku przedsiębiorcy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego, podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Tak stanowi art. 3 ust. 3 pkt 8 ustawy wypadkowej.

Postępowanie powypadkowe przeprowadza organ rentowy. W związku z tym, poszkodowany wykonujący pozarolniczą działalność powinien niezwłocznie zgłosić zdarzenie w jednostce organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na siedzibę płatnika składek. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o jego wystąpieniu - ZUS sporządzi kartę wypadku i dokona kwalifikacji prawnej zdarzenia.

Ocena stanu zdrowia

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje m.in. ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu (art. 11 ustawy wypadkowej).

Postępowanie o ustalenie uszczerbku na zdrowiu następuje na wniosek osoby zainteresowanej. Jeśli zdarzenie zostało zakwalifikowane jako wypadek przy prowadzeniu działalności, poszkodowany zostaje wezwany na badanie do lekarza orzecznika ZUS. To w jego gestii leży bowiem ocena stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem. Ustalenie stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu i jego zależność od wypadku następuje na podstawie:

• bezpośredniego badania ubezpieczonego, 
   
• posiadanej dokumentacji medycznej oraz 
   
• dokumentacji dotyczącej tego wypadku.

Stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest w procentach, według oceny procentowej określonej w załączniku do rozporządzenia. W zależności od rodzaju uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu, ocena ta określa stałą wartość procentową uszczerbku lub jego dolną i górną granicę. Jeżeli natomiast w ocenie brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, orzecznik ocenia ten przypadek wg pozycji najbardziej zbliżonej.

Stanowisko w tej sprawie lekarz orzecznik ZUS wyraża wydając stosowne orzeczenie. Ma on także możliwość ewentualnego zlecenia uzupełnienia dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta, a także o wyniki badań dodatkowych i specjalistycznych. Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS, w ciągu 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia.

Sankcja za dług

Osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i z nimi współpracującym oraz członkom ich rodzin świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł do czasu spłaty całości zadłużenia (art. 6 ust. 2 pkt 1 ustawy wypadkowej).

W przypadku gdy świadczenia przysługują w związku z wypadkiem przy pracy, stan zadłużenia ustala się na dzień wypadku. Dotyczy to zarówno sytuacji, gdy ubezpieczony stał się niezdolny do pracy od dnia wypadku, jak i sytuacji, gdy niezdolność wynika z późniejszych następstw zaistniałych w stanie zdrowia wynikających z wypadku przy pracy, który miał miejsce wcześniej.

Natomiast w razie ubiegania się o świadczenia z tytułu choroby zawodowej stan zadłużenia ustalany jest na dzień złożenia wniosku o przyznanie takich świadczeń. Dla celów ustalenia prawa do świadczeń z tytułu choroby zawodowej w postaci jednorazowego odszkodowania, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej oraz renty rodzinnej, dniem złożenia wniosku jest data wpływu do organu rentowego formalnego wniosku o te świadczenia. Przy czym w przypadku wniosków o wymienione świadczenia o charakterze rentowym, przesłanych za pośrednictwem poczty, za datę złożenia wniosku uważa się datę nadania takiego wniosku.

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego należne przedsiębiorcom ZUS wypłaca w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia.

Prawo do jednorocznego odszkodowania przedawnia się na zasadach wskazanych w art. 6 ust. 3 ustawy wypadkowej.