Dokumentowanie prawa do świadczeń chorobowych

Osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu, w razie zaistnienia określonego ryzyka, mogą korzystać odpowiednio m.in. z:

• zasiłku chorobowego, a następnie świadczenia rehabilitacyjnego,
   
• zasiłku macierzyńskiego i
   
• zasiłku opiekuńczego.

Uprawnieni do wypłaty zasiłków

Prawo do wymienionych świadczeń i ich wysokość ustalają oraz należności te wypłacają:

• płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 osób - wyłącznie swoim ubezpieczonym za okres przypadający w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego lub
   
• ZUS - w pozostałych przypadkach, tj.:
   
• ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 osób,
   
• ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, 
   
• ubezpieczonym będącym duchownymi,
   
• osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia,
   
• ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.

Kwestię tę reguluje art. 61 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową.

Dokumentacja podstawowa

Płatnik składek upoważniony do wypłaty zasiłków ustala do nich prawo oraz ich wysokość w oparciu o dostarczone przez ubezpieczonego dokumenty i/lub posiadane na temat ubezpieczonego informacje, m.in. w zakresie:

• jego niezdolności do pracy,
   
• przebiegu jego ubezpieczenia,
   
• wysokości uzyskanego przez niego wynagrodzenia/przychodu, stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku.

Jeśli natomiast do wypłaty zasiłków zobowiązany jest ZUS, płatnik składek ma obowiązek przedłożyć temu organowi zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku, czyli tzw. zaświadczenie płatnika składek. Szczegółowe informacje, jakie dane powinno zawierać to zaświadczenie, zostały określone w załącznikach nr 1, 2 i 3 do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków, zwanego dalej rozporządzeniem.

Przy czym płatnicy składek mogą korzystać z przygotowanych przez organ rentowy formularzy:

• ZUS Z-3 - w przypadku ubezpieczonego będącego pracownikiem,
   
• ZUS Z-3b - w przypadku ubezpieczonego prowadzącego pozarolniczą działalność, ubezpieczonego współpracującego z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność oraz duchownego,
   
• ZUS Z-3a - w przypadku pozostałych (innych niż wskazano wyżej) ubezpieczonych niebędących pracownikami.

Zaświadczenie może być złożone w formie papierowej lub w formie dokumentu elektronicznego uwierzytelnionego z wykorzystaniem kwalifikowanego certyfikatu lub profilu zaufanego ePUAP na elektroniczną skrzynkę podawczą ZUS.

Dokumentacja dodatkowa

Samo zaświadczenie płatnika składek zazwyczaj nie wystarczy do ustalenia prawa do świadczenia należnego ubezpieczonemu. Należy dołączyć do niego dokumenty potwierdzające okoliczności uzasadniające jego przyznanie, określone w ustawie zasiłkowej i rozporządzeniu, w tym m.in. odpowiednio:

• wniosek o zasiłek chorobowy lub zasiłek opiekuńczy albo zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA, wydruk wystawionego zaświadczenia lekarskiego z systemu teleinformatycznego (tzw. e-zwolnienie) lub zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu zaświadczenia lekarskiego wydrukowanym z systemu teleinformatycznego,
    
• stosowne zaświadczenie lub oświadczenie potwierdzające konieczność sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8, 
   
• odpis skrócony aktu urodzenia dziecka lub jego kopię potwierdzoną przez płatnika składek albo ZUS za zgodność z oryginałem, a także 
   
• inne wymagane dokumenty wypełnione odpowiednio przez ubezpieczonego, jego płatnika składek lub lekarza prowadzącego leczenie (patrz tabela).

Nadpłata świadczeń

Przy przekazywaniu płatności świadczenia chorobowego dla swoich ubezpieczonych płatnik składek powinien zadbać o to, aby dostarczone do ZUS dokumenty:

• były sporządzone rzetelnie, w oparciu o prawdziwe dane,
   
• nie zawierały błędu i jednocześnie
   
• nie pomijały istotnych dla sprawy informacji.

W celu prawidłowego wypełnienia wymaganego dokumentu płatnik składek powinien dołożyć należytej staranności.

W przypadku bowiem, gdy pobranie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z ewentualnymi odsetkami ustawowymi, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, obciąża odpowiednio płatnika składek lub inny podmiot. Stanowi o tym art. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.).

Kolejne zaświadczenie płatnika składek

Zaświadczenie płatnika składek należy dostarczać do ZUS w przypadku pierwszego i kolejnych zaświadczeń lekarskich. Przy czym dla kolejnego zaświadczenia lekarskiego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, zaświadczenie płatnika składek powinno być wypełnione do pkt 1 włącznie.

Nie dotyczy to jednak przypadków, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r. Przesyłając do ZUS zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA wystawione za dalszy okres nieprzerwanej niezdolności do pracy nie trzeba więc przesyłać zaświadczenia płatnika składek - wystarczy podać datę dostarczenia przez pracownika zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA płatnikowi składek oraz napisać czy zatrudnienie trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.

Ponadto zaświadczenie płatnika składek powinno być złożone w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Z tym że nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.

Jednocześnie organ rentowy zastrzega, iż płatnik składek jest zobowiązany poinformować terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w tym w szczególności o ustaniu zatrudnienia.